ICL: Kostenübernahme durch private Krankenversicherung

[pit1000]

Hallo zusammen,
im Januar 2014 werde ich eine ICL Implantation im Augenzentrum München durchführen lassen.
Ich freue mich schon sehr auf den Moment, meine Brille weglegen zu können.
Etwas unangenehm ist allerdings die Auseinandersetzung mit meiner privaten Krankenversicherung. Deshalb wende ich mich jetzt auch an die Mitglieder dieses Forums und hoffe, dass Ihr mir weiterhelfen könnt.
Meine private KV stuft die ICL als kosmetischen Eingriff ein und sieht keine medizinische Notwendigkeit trotz der Indikationsbestätigung inkl. aktueller Rechtsgrundlage, welche mir vom Augenzentrum München ausgestellt wurde.

Hatte jemand von Euch schon Erfolg bei der Einreichung von Leistungsanträgen für eine ICL Operation?Ich will zumindest erreichen, dass mir ein Teil der Kosten erstattet wird. Da das Verfahren ja wissenschaftlich als Heilverfahren anerkannt ist, sehe ich das auch eigentlich als meinen Patientenanspruch.
Laut Aussage meiner Versicherung wäre es nun hilfreich einen "Beispiel-Fall" zu kennen, bei dem sich die Private bereit erklärt hat, zumindest einen Teil zu übernehmen (Natürlich anonym). Sie behaupten nämlich, dass die Kosten für eine ICL bisher noch nie übernommen wurden. Dies entspricht sicher nicht der vollen Wahrheit.

Ich freue mich auf eure Ratschläge/Tipps/Infos.

Viele Grüße
Pit

[wasserschneckchen]

Hallo Pit,

ich bin so ein "Beispiel-Fall" .

Ich bin als Beamtin 50 % beihilfeberechtigt und zu 50 % privat versichert.
Meine private Krankenversicherung (Debeka) hat mir auf meine OP-Rechnung von knapp 7.000,00 Euro 2.500,00 Euro erstattet (= die Hälfte der von der Debeka als üblich angesehenen Kosten für so eine OP in Höhe von 5.000,00 Euro).

Die Augenklinik am Marienplatz hatte mir im Vorfeld bestätigt, dass ich wegen hoher Myopie, großem Dioptrien-Unterschied zwischen beiden Augen und starkem Sicca-Syndrom (trockene Augen) diese OP benötige und eine Korrektur der Sehstärke mit Brille oder Kontaktlinsen nicht ausreichend sei.

Das hat der Debeka genügt. Die Beihilfe hat übrigens nichts erstattet.

Weitere Fragen beantworte ich gerne !

Viel Glück wünscht

Wasserschneckchen

[iclv4c]

pit
keine kasse wird sich freudig in die zahlung stürzen aber du hast gute chancen... je schlechter deine werte, desto eher! jetzt hast du deine werte nicht reingeschrieben, aber spätestens ab -8, werden die weich. eher schon früher.

nun denn: checke erstmal deinen pkv-vertrag. solange da nicht drin steht, dass refraktive eingriffe wie laser oder icl ausgeschlossen sind, haben die ein problem, nicht du. falls dein vertrag schon ein paar tage alt ist, ist die wahrscheinlichkeit hoch, dass nix derartiges drinsteht.

grundsätzlich müssen die zahlen, wenn der versicherungsfall eintritt. wann dies der fall ist, definiert nicht die versicherung, sondern der bundesgerichtshof. aus meinem brief an meine versicherung vor der op:

Der Versicherungsfall tritt laut unserem Vertrag bei einer “medizinisch notwendigen Heilbehandlung” ein: Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist laut Bundesgerichtshof dann auszugehen, „wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit festzustellen, zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken und die Methode erforderlich, also wissenschaftlich anerkannt, ist“ .

bei icl sind die vom bgh postulierten kriterien erfüllt.

dann gibts noch das große thema der "nachrangigkeit", also ob andere sehhilfen vorzuziehen wären. dazu aus meinem schreiben:

In einem Anerkenntnisurteil (16.09.2009; AZ: IV ZR 3/09) beurteilt der BGH auch die Nachrangigkeits-thematik (in diesem konkreten Fall ging es um LASIK). Einen Passus zur Nachrangigkeit der refraktiven Chirurgie gegenüber Hilfsmitteln habe ich übrigens auch in meinem Vertrag nicht gefunden. (Dort ist das Thema „Sehhilfen“ thematisiert, nicht jedoch die refraktive Chirurgie und erst recht keine ICL. ICL können meiner Auffassung nach gar nicht als „Sehhilfen“ gelten, da sie in das Auge implantiert werden und damit den Zustand eines nicht-fehlsichtigen Auges herbeiführen.

„In diesem Verfahren wurden vor dem BGH Urteile des Amtsgerichts Köln und des Landgerichts Köln angegriffen, die eine Kostenerstattungspflicht für LASIK-Operationen verneinten. Die instanzlichen Entscheidungen des Amts- und Landgerichts führten aus, dass die traditionelle Korrekturmethode mittels einer Brille der LASIK-Operation vorzuziehen sei. Im Gang des Revisionsverfahrens teilte der BGH jedoch offensichtlich mit, dass er die LASIK-Behandlung einer Fehlsichtigkeit im konkreten Fall als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen ansehe. Ein Prinzip der Nachrangigkeit gegenüber einer Versorgung mit Hilfsmitteln (Brille etc.) ergebe sich aus den Versicherungsbedingungen nicht. Damit machte der BGH deutlich, dass er im konkreten Fall von einer Erstattungspflicht der privaten Krankenversicherung für die LASIK-Operation ausging. Darauf hin erkannte die beklagte private Krankenversicherung die Forderung des Versicherungsnehmers an, um die Veröffentlichung des Urteils mit Entscheidungsgründen und damit einen höchstrichterlichen Präzedenzfall zu verhindern.“ / Quelle: http://advotas.de/aktuelles/versicherungsrecht/lasik/

und zum ende noch: lies dir mal folgendes urteil des landgerichts dortmund durch (google hilft): Az. 2 S 17/05 vom 05.10.2006

meiner meinung haben die pkvs das thema refraktive chirurgie entweder verschlafen oder unterschätzt. nun versuchen sie aus der nummer rauszukommen. meine pkv hat mir vorab 800 euro pro auge geboten... es gibt sicher nicht wenige, die darauf eingehen. ich habe das bei -13 diops nicht so ganz eingesehen, am ende haben sie komplett bezahlt.

viel erfolg!

[cmairborne]

Ich habe von meiner PKV überraschender Weise die komplette Kostenübernahme zur ICL erklärt bekommen. Die OP habe ich im November bei Dr. Breyer in Düsseldorf machen lassen. Die bisher eingereichten Kosten, die bis auf die Nachuntersuchungen eigentlich schon alles beinhaltet haben, wurden bereits auf mein Konto rücküberwiesen.
Ich habe allerdings auch mit -10 und -7,5 recht hohe und auch deutlich unterschiedliche Fehlsichtigkeit auf beiden Augen gehabt.

Ich bin im Nachhinein direkt glücklich, dass meine Hornhaut für ein Lasern zu dünn war. So ist meine Augensubstanz im wesentlichen erhalten geblieben, die Fernsicht ist perfekt und bis auf geringe Zuzahlung zu den Medikamenten hatte ich keine weiteren Kosten.