Kostenübernahme durch Krankenversicherung

[MaVo]

Hallo Zusammen,

neben der erfolgreichen Laser-OP (siehe Thread: http://augenlaser.operationauge.de/lase ... t9370.html)und dem damit verbundenen, neuen Lebensgefühl, habe ich nun eine weitere positive Nachricht erhalten.

Und zwar habe ich bei meiner privaten Krankenversicherung (Hallesche Krankenversicherung) die Kosten eingereicht und tatsächlich erstattet bekommen.

Vor 3 Jahren hatte ich schon mal vorab angefragt und eine typische Absage mit Standardtext erhalten.
Dieses Mal war ich zur OP entschlossen, unabhängig der Kostenübernahme und habe so die Kosten erst im Nachgang eingereicht. Zum Kostennachweis habe ich noch ein Schreiben mit ausführlicher Begründung beigelegt, wieso ich der Meinung bin, dass ich Anspruch auf die Übernahme der Leistungen habe. Der Text folgt sogleich.

Hier der Text, vielleicht hilft er zukünftig auch jemand anders bei der Kostenerstattung. Es ist natürlich immer situationsabhängig und tarifabhängig zu prüfen, ob bei jedem die einzelnen Argumente zutreffen.
Das elementare wird aber sicher neben den AGB sein, die KV davon zu überzeugen, dass die Laser OP eine anerkannte und Heilbehandlung ist und somit zielführender für die Sehschwächenbehandlung ist, als Behandlungsmethode einer Korrektur durch Brille oder Kontaktlinsen, die ja die Krankheit nicht "dauerhaft" beseitigen, sondern nur "erträglich" machen.

Viele Grüsse
Matthias

[MaVo]

Hier nun der Text meines Schreibens:

Betr.: Kostenübernahme der LASEK Augenoperation


Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit beantrage ich die Übernahme der Kosten für die am 09.04.2013 durchgeführte LASEK Augenoperation in Höhe von 1060€ (siehe Rechnung).

Als Begründung für die Kostenübernahme und bezugnehmend auf Ihr Antwortschreiben vom 06.10.2009 auf meine damalige Anfrage nach anteiliger Kostenübernahme einer Laser OP möchte ich folgende Anmerkungen anbringen:

- Es wurde nicht erläutert, wieso eine Augen-Laser Operation stets nachrangige Alternative zu einer Korrektur mit Hilfsmitteln (Brille oder Kontaktlinsen) ist. Dieses geht aus den Tarifbestimmungen nicht hervor.
- Aus meinen Tarifbestimmungen geht weiter nicht hervor, dass eine Versorgung mit Hilfsmitteln (1.6 ) Vorrang vor einer ambulanten Heilbehandlung (1.) der Augenkrankheit hat.
- Eine Augen-Laser-Operation ist ein voll anerkanntes Verfahren zur Behebung von Fehlsichtigkeit und somit eine ambulante Heilbehandlung.

Diese obige Sichtweise der Augen-Laser-Operation im Vergleich zur Korrektur durch Brille oder Kontaktlinsen wurde bereits in mehreren Gerichtsurteilen bestätigt, wie z.B. LG Dortmund (vgl. Urt. V. 5.10.2006, Az.: 2 S 17/05) oder AG Hannover (Urt. V. 19.11.2008, Az.: 520 C 6328/08)

Ich habe mich für eine Augenoperation in der Türkei entschlossen, um einerseits die Operation bei einer der erfahrensten Ärzte weltweit (Fr. Dr. Leyla Kandur) durchführen zu lassen und andererseits die Kosten im Vergleich zu Deutschland erheblich zu reduzieren.
In Deutschland hätte die Operation statt 1060€ über 3000€ gekostet. Somit habe ich meinen Teil zu einer kostengünstigen Heilbehandlung beigetragen. Den Flug und die Hotelkosten übernehme selbstverständlich ich.

Nun sind seit der Laser OP 5 Wochen vergangen und ich habe wieder 100% Sehkraft erlangt, was mir durch ein Gutachten für den Führerschein durch Augenarzt Dr. XXX am 14.05.2013 bestätigt wurde.
Nach 20 Jahren Leben mit Brille und Kontaktlinsen habe ich ein ganz neues Lebensgefühl erlangt.

Aufgrund der Tarifbestimmungen, der verschiedenen Gerichtsurteile und im Sinne unserer langjährigen Kundenbeziehung gehe ich Kostenübernahme durch die Hallesche aus.

mit freundlichen Grüßen

[MaVo]

ach ja,
wie ihr seht hab ich mich in der Türkei lasern lassen. Es werden also auch Kosten im Ausland übernommen. Oder aber vielleicht sogar deswegen, weil es für die KV auch deutlich günstiger kommt als in Deutschland.
Möglicherweise hätten sie sich bei 3000€ mehr gewehrt.

Umgekehrt treffen die Argumente unabhängig des OP-Landes zu.

Also, nur Mut und auf Eure Krankenversicherung zugeheh. Hartnäckig bleiben und nicht Einschüchtern lassen.

Viele Grüsse
Matthias

[iclv4c]

matthias
ich habe ähnlich wie du argumentiert und ebenfalls erfolg gehabt damit. die kassen ziehen sich ja gerne auf zwei punkte zurück: erstens das thema der "nachrangigkeit", also, dass sehilfen (brille, kontaktlinsen) zu bevorzugen sind. ich vermute, dass dieser passus in den versicherungsbedingungen neuer verträge enthalten ist, bei altverträgen (wie bei mir und wohl auch bei dir) wird gar kein bezug auf die refraktive chirurgie und laserverfahren genommen. zitat aus meinem schreiben:

<<<< In einem Anerkenntnisurteil (16.09.2009; AZ: IV ZR 3/09) beurteilt der BGH auch die Nachrangigkeits-thematik (in diesem konkreten Fall ging es um LASIK). Einen Passus zur Nachrangigkeit der refraktiven Chirurgie gegenüber Hilfsmitteln habe ich übrigens auch in meinem Vertrag nicht gefunden. (...)

„In diesem Verfahren wurden vor dem BGH Urteile des Amtsgerichts Köln und des Landgerichts Köln angegriffen, die eine Kostenerstattungspflicht für LASIK-Operationen verneinten. Die instanzlichen Entscheidungen des Amts- und Landgerichts führten aus, dass die traditionelle Korrekturmethode mittels einer Brille der LASIK-Operation vorzuziehen sei. Im Gang des Revisionsverfahrens teilte der BGH jedoch offensichtlich mit, dass er die LASIK-Behandlung einer Fehlsichtigkeit im konkreten Fall als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen ansehe. Ein Prinzip der Nachrangigkeit gegenüber einer Versorgung mit Hilfsmitteln (Brille etc.) ergebe sich aus den Versicherungsbedingungen nicht. Damit machte der BGH deutlich, dass er im konkreten Fall von einer Erstattungspflicht der privaten Krankenversicherung für die LASIK-Operation ausging. Darauf hin erkannte die beklagte private Krankenversicherung die Forderung des Versicherungsnehmers an, um die Veröffentlichung des Urteils mit Entscheidungsgründen und damit einen höchstrichterlichen Präzedenzfall zu verhindern.“ / Quelle: http://advotas.de/aktuelles/versicherungsrecht/lasik/


zweitens: die oben erwähnte "medizinische notwendigkeit", die in allen fragen grundbedingung einer leistungspflicht der kassen darstellt. ich zitiere aus meinem brief an die kasse:

<<<<< Der Versicherungsfall tritt laut unserem Vertrag bei einer “medizinisch notwendigen Heilbehandlung” ein: Von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung ist laut Bundesgerichtshof dann auszugehen, „wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit festzustellen, zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken und die Methode erforderlich, also wissenschaftlich anerkannt, ist“ . <<<<<

in meiner wahrnehmung muss man allerdings trennen zwischen menschen, die mit 1-2 diops eine op für mehrere tausend euro anstreben und menschen, die im wahrsten sinne des wortes sehbehindert sind. juristisch wird diese trennung nicht haltbar sein, vermute ich. als beitragszahler sehe ich es aber auch kritisch, wenn schon bei den geringsten fehlsichtigkeiten bezahlt werden soll. es kann nicht aufgabe der kassen sein, einen persönlichen komfortgedanken bezahlen zu müssen. (davon mal abgesehen ist es mir vollkommen unverständlich warum man sich mit geringen fehlsichtigkeiten überhaupt operieren lässt.)

[MaVo]

Hallo iclv4c,

ja, da hast Du recht. Genau die 2 Punkte gilt es zu widerlegen.
Ich denke wichtig ist noch zu verdeutlichen, dass wir hier von Privaten Krankenversicherungen reden.
Bei gesetzlichen Kassen sieht es ganz anders aus.

Bezüglich der Stärke der Fehlsichtigkeit sehe ich es aber anders. Sobald jemand so stark fehlsichtig ist, dass er eine Brille oder Kontaktlinse im Alltag benötigt (also nicht nur zum Autofahren oder Fernsehen) ist man in der "Lebensqualität" eingeschränkt, wenn einen diese Sehhilfe belastet. Klar ist es mit mehr Dioptrien noch stärker.
Und als Beitragszahler sehe ich es so, dass sich in meinem Fall die OP schon relativ schnell für mich und die KV amortisieren wird.
Prinzipiell so früh wie möglich operieren, damit man lange was davon hat und die KV keine Kosten für Sehilfen zahlen muss.

viele Grüße
Matthias