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Frage zur PTK und Krankenkasse
Verfasst: 17.11.2008, 14:36
von Premutos
Hallo!
Ich war Ende vergangener Woche beim augenärztlichen Notdienst wegen meiner anhaltenden Sehstörungen nach meinen beiden Hornhaut-Erosios (August und September). Dort hat der Arzt eigentlich dasselbe festgestellt wie mein Augenarzt vor einem Monat. Es hat sich auf der Hornhaut eine Narbe gebildet, die zudem mit Irritationen "bestückt" ist. Er hat dann noch erklärt, dass dies wohl nur mithilfe einer PTK noch beseitigt werden könne, da Narben bei Salbenbehandlung in den seltensten Fällen ihre Strutkur noch so ändern, dass sich mein Visus wieder deutlich bessern würde. Ich salbe nun schon seit Monaten und es ändert sich nichts (weiterhin Doppelbilder, Lichtkränze etc.).
Dann kam aber der Schock: Ich müsse jedoch bis mindestens Januar warten, vorher würde die Krankenkasse die PTK nicht übernehmen. Mittlerweile habe ich mit der KK gesprochen und die sagen nur, dass es keine zeitliche Einschränkung gebe, sondern der Arzt das einfach bestimmen müsse. Sprich: Wenn der Arzt sagt, es müsse sein, weil andere Verfahren keinen Erfolg bringen würden wäre es ok.
Die Frage nun: Welche Aussage stimmt denn nun? Zwar sind mit der PTK auch Risiken verbunden, doch ich würde diesen Eingriff so schnell wie möglich vornehmen lassen wollen. Bin ich nicht sogar ein "Sonderfall", da mein rechtes Auge sowieso nur noch 30% Sehkraft hat und ich somit verstärkt auf das linke betroffene Auge angewiesen bin?
Ich habe jetzt am Mittwoch nochmals einen Termin in der Augenklinik. Was könnte ich dort in die Wege leiten, um doch noch so schnell wie möglich die PTK von der KK bezahlt zu bekommen.
Ich bitte, nach Möglichkeit, um eine rasche Antwort.
Verfasst: 17.11.2008, 18:22
von Yvi
Hallo
Ja, die PTK wird von der Krankenkasse übernommen. da gibt es seit neustem sogar einen Präzedenzfall (habe ich im Ärzteblatt gelesen)
Bei mir war es ähnlich, hatte Erosios an beiden Augen die konservativ nicht mehr zu behandeln waren, also war eine PTK angesagt. (Beziehungsweise eine PRK wegen der Kurzsichtigkeit die ich mitbehandeln ließ)
Mein Augenarzt hat ein Gutachten an die KK geschrieben, die schicken es aber erst noch zum Med-Dienst. Bei den ersten beiden malen wurde es abgelehnt, mit der Begründung daß noch nicht alle Therapie ausgeschöpft sei......
Also dein Arzt muß ein ausführliches Gutachten schreiben, in dem drin stehen muß das wirklich alle!!!! konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind (Zeitraum, Therapie.....), dann müssen die das genehmigen.
Gruß
Yvonne
PTK
Verfasst: 17.11.2008, 18:31
von Spark
Hi Premutos, die Regeln sind klar und klingen sehr hart:
Es gibt eine Vereinbarung zur Qualitätssicherung zwischen Ärzten und Krankenkassen.
§ 1 Ziel und Inhalt
Diese Vereinbarung dient der Qualitätssicherung der phototherapeutischen Keratektomie (PTK) mit dem Excimer-Laser bei folgenden Indikationen:
1. Rezidivierende Hornhauterosio
2. oberflächliche Hornhautnarben
3. Hornhautdystrophie
4. Hornhautdegeneration und
5. oberflächliche Hornhautirregularitäten (außer Pterygium).
Die Vereinbarung regelt die Anforderungen an die fachliche Befähigung und apparative Ausstattung sowie die Anforderungen an die Indikationsstellung und an die Dokumentation als Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der PTK im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (Leistungen nach der Nummer 31362 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)).
dann
§ 5 Anforderungen an die Indikationsstellung
(1) Vor der Durchführung einer PTK müssen bei allen nach § 1 zugelassenen Indikationen folgende Voraussetzungen an die Indikationsstellung erfüllt sein:
1. Erfolglose Ausschöpfung aller vergleichbaren oder weniger invasiven Therapiealternativen (z. B. EDTA-Abrasio bei Bandkeratopathie).
2. Der vorgesehene Laserabtrag ist nicht tiefer als 100 μm.
3. Anamnestischer und nach durchgeführter ophthalmologischer Untersuchung bestätigter Ausschluss anderer Ursachen, die für das der Indikationsstellung zugrunde liegende Beschwerdebild verantwortlich sind.
(2) Vor der Durchführung einer PTK müssen bei der nach § 1 Nr. 1 zugelassenen Indikation folgende Voraussetzungen an die Indikationsstellung kumulativ erfüllt sein:
1. Weitere Erosionen sind trotz intensiver konservativer Behandlung (mehrfach täglich Augentropfen/-gel/-salbe über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten und bei Versagen dieser Therapie zusätzlich mindestens 2-3 Wochen Verbandslinse) und mindestens einer mechanischen Abschabung der Hornhaut aufgetreten.
2. Innerhalb der letzten 12 Monate sind mindestens 4 Rezidive aufgetreten.
3. Der Patient ist durch Schmerzen oder Fremdkörpergefühl erheblich beeinträchtigt.
(3) Vor der Durchführung einer PTK muss bei den nach § 1 Nr. 2 bis 5 zugelassenen Indikationen mindestens eine der folgenden Voraussetzungen an die Indikationsstellung erfüllt sein:
1. Der bestkorrigierte Visus ist nicht besser als 0,5 und die Läsion liegt spaltlampenmikroskopisch im Bereich der Pupille.
2. Die mit einer geeigneten Messmethode nachgewiesene Blendempfindlichkeit ist gegenüber dem Normwertbereich des entsprechenden Gerätes deutlich erhöht und die Läsion liegt spaltlampenmikroskopisch im Bereich der Pupille.
3. Der Patient ist durch Schmerzen oder Fremdkörpergefühl erheblich beeinträchtigt.
Bei einer reinen Erosio (§1.1.)wird es langwierig und schwierig, da müssen erst konservative Methoden versagen.
Bei allen anderen Indikationen (§1. 2-5.) gibt es auch die Möglichkeit zur sofortigen Behandlung, siehe z. B. §5, (3) 1. oder auch §5, (3) 3.
Jedoch muss der Arzt die Befähigung besitzen und auch der Laser muss entsprechenden Anforderungen genügen, nur dann kann der Arzt bzw. die Klinik diese Behandlung auch entsprechend abrechnen.
Den vollen Wortlaut der Vereinbarung über die Qualitätssicherung der phototherapeutischen Keratektomie (PTK) mit dem Excimer-Laser kannst du downloaden unter:
http://www.fairmed.de/main.html?src=%2F#2,5
Ich hoffe, das hilft dir weiter.
lG, Spark
Verfasst: 17.11.2008, 18:45
von Premutos
Wäre dann bei mir nicht eigentlich Punkt 2 der Fall? Ich habe ja seit September keine Erosio mehr gehabt, sondern jetzt eine Narbe auf der Hornhaut. Laut der Aussage von zwei Augenärzten kann eine Narbe mit konventionellen Mitteln (also Salben) eben nicht mehr verschwinden. Was würde also in diesem Fall noch gegen eine PTK sprechen?
Zudem bei mir ja noch erschwerend hinzu kommt, dass ich ja quasi nur noch ein wirklich einsatzfähiges Auge habe.
PTK
Verfasst: 17.11.2008, 20:53
von Spark
Hi Premutos, das trifft zu, §1, Punkt 2 betrifft die Hornhautnarbe.
Damit ist eine sofortige Behandlung möglich wenn einer der Punkte unter § 5 (3) erfüllt ist
(3) Vor der Durchführung einer PTK muss bei den nach § 1 Nr. 2 bis 5 zugelassenen Indikationen mindestens eine der folgenden Voraussetzungen an die Indikationsstellung erfüllt sein:
1. Der bestkorrigierte Visus ist nicht besser als 0,5 und die Läsion liegt spalt-lampenmikroskopisch im Bereich der Pupille.
2. Die mit einer geeigneten Messmethode nachgewiesene Blendempfindlich-keit ist gegenüber dem Normwertbereich des entsprechenden Gerätes deutlich erhöht und die Läsion liegt spaltlampenmikroskopisch im Bereich der Pupille.
3. Der Patient ist durch Schmerzen oder Fremdkörpergefühl erheblich beeinträchtigt.
Eine Klinik muss jedoch noch weitere Bedingungen erfüllen:
Dokumentation unter §6, Antrag auf Genehmigung der Durchführung unter §8 sowie §9.
Aber grundsätzlich wäre eine rasche Behandlung möglich wenn die Klinik die Voraussetzungen erfüllt.
lG und viel Erfolg, Spark